Choroba refluksowa u dzieci – co warto wiedzieć?
| Czym jest refluks u dzieci?
Refluks żołądkowo-przełykowy oznacza cofanie się treści żołądkowej do przełyku. U niemowląt jest to zjawisko bardzo częste i w większości przypadków stanowi element fizjologii, a nie choroby. Typowym objawem są ulewania pojawiające się po karmieniu, zwykle bez wpływu na rozwój dziecka.
O chorobie refluksowej przełyku (GERD) mówimy dopiero wtedy, gdy cofanie się treści żołądkowej wywołuje objawy istotne klinicznie albo prowadzi do powikłań. Mogą to być między innymi trudności w karmieniu, słaby przyrost masy ciała, zapalenie przełyku, niedokrwistość czy dolegliwości oddechowe związane z aspiracją.
W praktyce najważniejsze jest odróżnienie fizjologicznego refluksu niemowlęcego od rzeczywistej choroby wymagającej leczenia.
| Refluks fizjologiczny a GERD – najważniejsze różnice
Ulewanie u niemowląt jest zwykle zjawiskiem fizjologicznym. Wynika z niedojrzałości mechanizmów antyrefluksowych, płynnej diety, stosunkowo dużych objętości karmienia w odniesieniu do pojemności żołądka oraz częstego przebywania dziecka w pozycji leżącej.
| Kryterium | Refluks fizjologiczny | GERD (choroba refluksowa przełyku) |
|---|---|---|
| Czas pojawienia się objawów | Najczęściej w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia | Może występować również we wczesnym okresie życia, ale objawy mają charakter bardziej nasilony i utrwalony |
| Typowy przebieg | Nasilenie zwykle około 3.–4. miesiąca życia | Objawy są przewlekłe, utrzymujące się i bardziej obciążające klinicznie |
| Wpływ na rozwój dziecka | Nie zaburza rozwoju dziecka | Może prowadzić do nieprawidłowego przyrostu masy ciała i zaburzeń rozwoju |
| Wpływ na karmienie | Zazwyczaj nie powoduje istotnych trudności w karmieniu | Często pojawiają się trudności w karmieniu, niechęć do jedzenia lub odmowa przyjmowania pokarmu |
| Powikłania | Nie powoduje powikłań | Może prowadzić do zapalenia przełyku, niedokrwistości oraz innych powikłań |
| Objawy alarmowe | Nie występują | Mogą występować objawy alarmowe wymagające pogłębionej diagnostyki |
| Naturalny przebieg | Ustępuje samoistnie przed ukończeniem 12. miesiąca życia, czasem do 18. miesiąca | Nie ustępuje samoistnie tak łatwo i może wymagać diagnostyki oraz leczenia |
| Znaczenie kliniczne | Najczęściej jest zjawiskiem fizjologicznym i nie wymaga leczenia | Jest stanem chorobowym wymagającym oceny lekarskiej i odpowiedniego postępowania |
| Dlaczego refluks występuje u niemowląt?
U niemowląt refluks jest związany przede wszystkim z niedojrzałością dolnego zwieracza przełyku oraz fizjologią wczesnego okresu życia.
Znaczenie mają:
- przemijające rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku,
- płynna dieta,
- duża objętość posiłków w stosunku do pojemności żołądka,
- częste przebywanie w pozycji poziomej,
- niedojrzałość motoryki przewodu pokarmowego.
Warto zaznaczyć, że u niemowląt refluks nie zawsze ma charakter kwaśny. Wiele epizodów to refluks słabo kwaśny lub niekwaśny, co tłumaczy, dlaczego leki zmniejszające wydzielanie kwasu nie zawsze przynoszą poprawę.
| Objawy refluksu u dzieci
Obraz kliniczny refluksu zależy od wieku dziecka.
| Kryterium | Objawy u niemowląt | Objawy u starszych dzieci i młodzieży |
|---|---|---|
| Typowe objawy | Ulewania lub wymioty po karmieniu | Zgaga |
| Rozdrażnienie | Pieczenie za mostkiem | |
| Prężenie się i odginanie ciała | Ból w nadbrzuszu | |
| Trudności w karmieniu | Kwaśne odbijania | |
| Odmowa jedzenia | Uczucie cofania się treści pokarmowej do gardła | |
| Zaburzenia snu | Ból zamostkowy o charakterze niekardiogennym | |
| Dodatkowe konsekwencje kliniczne | Wolniejszy przyrost masy ciała | Mogą współwystępować objawy pozaprzełykowe |
| Objawy pozaprzełykowe | Rzadziej stanowią dominujący obraz kliniczny | Przewlekły kaszel, chrypka, nawracające infekcje dróg oddechowych, dolegliwości ze strony gardła |
| Charakter obrazu klinicznego | Objawy są często mniej swoiste i mogą być trudniejsze do jednoznacznej interpretacji | Objawy są zwykle bardziej typowe dla refluksu i łatwiejsze do powiązania z chorobą refluksową |
| Kiedy lekarz rozpoznaje GERD u dziecka?
Rozpoznanie GERD u dzieci opiera się przede wszystkim na dokładnym wywiadzie i badaniu lekarskim. U niemowląt z typowymi ulewaniem, prawidłowym rozwojem i brakiem objawów alarmowych zwykle nie ma potrzeby wykonywania badań dodatkowych.
Podstawą diagnostyki są:
- dokładny wywiad dotyczący charakteru objawów,
- ocena karmienia i sposobu żywienia,
- analiza tempa przyrostu masy ciała i wzrostu,
- badanie przedmiotowe,
- ocena obecności objawów alarmowych.
Współczesne wytyczne nie zalecają rutynowego wykonywania badań instrumentalnych u każdego dziecka z podejrzeniem refluksu.
a
| Badania dodatkowe przy podejrzeniu GERD
Badania dodatkowe wykonuje się tylko w uzasadnionych sytuacjach, zwłaszcza gdy objawy są ciężkie, nietypowe, przewlekłe albo oporne na leczenie. Możliwe badania obejmują:
- Endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją
Badanie to pozwala ocenić, czy doszło do zapalenia przełyku, oraz wykluczyć inne choroby, na przykład eozynofilowe zapalenie przełyku.
- pH-impedancję przełykową
Jest to najbardziej przydatne badanie w ocenie związku między objawami a epizodami refluksu. Pozwala wykrywać zarówno refluks kwaśny, jak i niekwaśny.
- Klasyczną pH-metrię
Może być przydatna, gdy trzeba ocenić ekspozycję przełyku na kwaśną treść żołądkową albo skuteczność leczenia hamującego wydzielanie kwasu.
a
Czego nie zaleca się rutynowo?
W rozpoznawaniu GERD nie zaleca się rutynowo:
- USG jamy brzusznej,
- badań kontrastowych jako testu na refluks,
- scyntygrafii,
- oznaczania pepsyny w ślinie.
Takie badania mogą mieć znaczenie tylko wtedy, gdy trzeba wykluczyć inną patologię, na przykład wadę anatomiczną.
a
| Leczenie refluksu u dzieci – od najmniej inwazyjnych metod
Leczenie GERD powinno być stopniowe i dostosowane do wieku dziecka, nasilenia objawów oraz obecności powikłań. W większości przypadków pierwszym krokiem nie są leki, lecz postępowanie żywieniowe i obserwacja.
a
Postępowanie niefarmakologiczne – pierwszy i najważniejszy etap
U niemowląt podstawą postępowania jest optymalizacja karmienia i unikanie nadmiernej interwencji. Najczęściej zaleca się:
- ocenę techniki karmienia,
- unikanie przekarmiania,
- podawanie mniejszych objętości pokarmu, jeśli dotychczasowe karmienia były zbyt obfite,
- częstsze, ale mniejsze posiłki,
- u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym rozważenie preparatu zagęszczonego, jeśli ulewania są nasilone.
U dzieci karmionych piersią należy dążyć do kontynuacji karmienia naturalnego. Sam refluks nie jest wskazaniem do odstawienia piersi.
a
Jaką pozycję powinno się zastosować po karmieniu dziecka?
Współczesne zalecenia są ostrożne. Nie zaleca się stosowania terapii ułożeniowej podczas snu w celu leczenia refluksu. Niemowlę powinno spać na plecach, na płaskim i twardym podłożu, zgodnie z zasadami bezpiecznego snu.
Nie należy:
- układać niemowlęcia do snu na brzuchu,
- układać na boku,
- unosić materaca w łóżeczku.
Bezpieczeństwo snu ma pierwszeństwo przed próbami zmniejszania ulewań przez zmianę pozycji.
a
| Kiedy należy pomyśleć o alergii na białka mleka krowiego?
Objawy alergii na białka mleka krowiego mogą przypominać refluks albo współistnieć z objawami refluksowymi. Nie oznacza to jednak, że każde ulewanie jest objawem alergii. O alergii można myśleć, gdy obok refluksu występują:
- biegunki,
- krew w stolcu,
- wyprysk atopowy,
- nasilone dolegliwości po mleku,
- dodatni wywiad alergiczny.
W takich przypadkach można rozważyć czasową próbę eliminacji białek mleka krowiego:
- u niemowlęcia karmionego mieszanką – najczęściej z użyciem preparatu o znacznym stopniu hydrolizy,
- u niemowlęcia karmionego piersią – czasową eliminację mleka krowiego z diety matki.
Eliminacja powinna być jednak prowadzona racjonalnie i z późniejszą oceną efektu, ponieważ nadrozpoznawalność alergii na mleko krowie jest częstym problemem.
a
| Leczenie farmakologiczne – tylko w uzasadnionych przypadkach
Leki nie powinny być stosowane rutynowo u każdego dziecka z ulewaniem. Dotyczy to szczególnie niemowląt prawidłowo rozwijających się, bez objawów alarmowych.
Nie zaleca się rutynowo:
- inhibitorów pompy protonowej u niemowląt tylko z powodu ulewań,
- antagonistów receptora H2 u zdrowych niemowląt z nieswoistymi objawami,
- próbnego leczenia farmakologicznego jako testu diagnostycznego u niemowląt.
a
Kiedy można rozważyć leczenie farmakologiczne?
Farmakoterapia może być zasadna:
- u starszych dzieci z typowymi objawami refluksu,
- przy podejrzeniu lub potwierdzeniu refluksowego zapalenia przełyku,
- w sytuacji objawów przewlekłych, istotnych klinicznie i dobrze uzasadnionych.
a
Inhibitory pompy protonowej (IPP)
Są lekami pierwszego wyboru w leczeniu refluksowego zapalenia przełyku oraz u starszych dzieci z typowymi objawami GERD. Powinny być stosowane:
- w najmniejszej skutecznej dawce,
- przez możliwie krótki czas,
- z oceną skuteczności i próbą odstawienia.
Antagoniści receptora H2
Mogą być alternatywą, gdy IPP nie mogą być zastosowane, jednak są mniej skuteczne w leczeniu zapalenia przełyku.
Alginiany
W wybranych przypadkach można rozważyć krótką próbę zastosowania alginianu, zwłaszcza gdy objawy są nasilone mimo prawidłowego postępowania żywieniowego. Nie jest to jednak leczenie rutynowe dla każdego niemowlęcia.
Leki prokinetyczne
Nie są obecnie zalecane do rutynowego leczenia GERD u dzieci z uwagi na ograniczoną skuteczność i ryzyko działań niepożądanych.
a
Czy leki na refluks są całkowicie bezpieczne?
Nie. Dlatego powinny być stosowane tylko wtedy, gdy są rzeczywiście potrzebne.
Długotrwałe leczenie hamujące wydzielanie kwasu może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem:
- infekcji przewodu pokarmowego,
- infekcji dróg oddechowych,
- zaburzeń gospodarki mineralnej,
- działań niepożądanych przy przewlekłym stosowaniu.
Z tego powodu nowoczesne podejście do GERD u dzieci zakłada maksymalne ograniczenie niepotrzebnej farmakoterapii, szczególnie w niemowlęctwie.
a
| Leczenie operacyjne – kiedy jest rozważane?
Leczenie operacyjne, najczęściej w postaci fundoplikacji, stosuje się bardzo rzadko. Jest ono zarezerwowane dla dzieci z ciężkim, potwierdzonym GERD, zwłaszcza gdy występują poważne powikłania. Może być rozważane w przypadku:
- nawracających aspiracji,
- ciężkich powikłań oddechowych,
- znacznych trudności żywieniowych,
- ciężkiego niedożywienia,
- oporności na leczenie zachowawcze,
- szczególnych obciążeń neurologicznych.
Przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego konieczna jest pełna diagnostyka specjalistyczna.
a
| Jakie schorzenia mogą imitować chorobę refluksową przełyku?
Objawy przypominające GERD mogą występować w wielu innych chorobach. Dlatego brak poprawy po standardowym postępowaniu zawsze wymaga ponownej oceny. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:
- alergię na białka mleka krowiego,
- eozynofilowe zapalenie przełyku,
- zwężenie odźwiernika,
- wady anatomiczne przewodu pokarmowego,
- zaburzenia motoryki przełyku,
- achalazję,
- infekcje,
- choroby neurologiczne,
- choroby metaboliczne,
- zaburzenia odżywiania u młodzieży.
a
| Kiedy zgłosić się do gastroenterologa dziecięcego?
Konsultacja specjalistyczna jest wskazana, gdy:
- objawy są nasilone lub przewlekłe,
- dziecko słabo przybiera na masie ciała,
- występują objawy alarmowe,
- konieczne jest leczenie farmakologiczne dłużej niż kilka tygodni,
- nie ma poprawy mimo prawidłowo prowadzonego postępowania,
- istnieje podejrzenie powikłań lub innej choroby.
FAQ — 5 najczęstszych pytań
Do gastroenterologa dziecięcego warto zgłosić się w przypadku nawracających bólów brzucha, wymiotów, ulewań, zaparć, biegunek, wzdęć, zaburzeń łaknienia, trudności z wypróżnianiem, a także wtedy, gdy dziecko nieprawidłowo przybiera na masie ciała lub występują inne przewlekłe dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
Wizyta obejmuje szczegółowy wywiad medyczny, analizę objawów, ocenę dotychczasowego leczenia oraz badanie dziecka. W razie potrzeby lekarz wskazuje dalsze postępowanie diagnostyczne, zaleca badania dodatkowe lub proponuje odpowiednie leczenie.
Na wizytę warto zabrać dotychczasową dokumentację medyczną, wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, listę przyjmowanych leków oraz informacje dotyczące objawów, ich czasu trwania i związku z posiłkami lub wypróżnieniami. Takie informacje ułatwiają postawienie trafnej diagnozy.
Gastroenterolog dziecięcy zajmuje się diagnostyką i leczeniem między innymi choroby refluksowej, zaparć, przewlekłych biegunek, nietolerancji pokarmowych, zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego oraz innych schorzeń układu pokarmowego u dzieci i młodzieży.
Pilna konsultacja jest wskazana wtedy, gdy u dziecka pojawiają się nasilone bóle brzucha, krew w stolcu, przewlekłe wymioty, znaczny spadek masy ciała, odwodnienie, długotrwała biegunka lub zaparcia, a także wtedy, gdy objawy szybko się nasilają albo wyraźnie pogarszają codzienne funkcjonowanie dziecka.
Diagnostyka gastroenterologiczna dzieci w Centrum Medycznym Remedic
W Centrum Medycznym Remedic zapewniamy kompleksową ocenę gastroenterologiczną dzieci z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, obejmującą konsultację specjalistyczną oraz dobór odpowiedniego postępowania diagnostycznego. Celem wizyty jest możliwie szybkie ustalenie przyczyny objawów, takich jak bóle brzucha, wymioty, biegunki, zaparcia, ulewania, zaburzenia łaknienia, nieprawidłowy przyrost masy ciała czy inne dolegliwości ze strony układu pokarmowego, a następnie wdrożenie leczenia zgodnego z aktualną wiedzą medyczną.
Konsultacje prowadzi gastroenterolog dziecięcy dr n. med. Katarzyna Anna Dyląg. Zajmuje się diagnostyką i leczeniem schorzeń gastroenterologicznych u dzieci, w tym zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, choroby refluksowej, zaparć, biegunek przewlekłych, nietolerancji pokarmowych oraz innych chorób przewodu pokarmowego wieku rozwojowego. W pracy klinicznej łączy indywidualne podejście do małego pacjenta z rzetelną diagnostyką różnicową i doborem terapii dostosowanej do wieku dziecka, charakteru objawów oraz potrzeb całej rodziny.
Gastrolodzy dziecięcy w Centrum Medycznym REMEDIC
dr n. med. Katarzyna Anna Dyląg
Gastroenterologia dziecięca, Pediatria
dzieci polski, angielski
Poznaj specjalistę
